Teure Therapie – für alle?

Der Streit um das neue CyberKnife in der Krebs-Behandlung


Bei vollem Bewusstsein erlebt der Patient, dass ein zwei Tonnen schwerer Roboter 250 Photonenstrahlen in seinen Kopf lenkt. Es ist eine Herausforderung, auf dem Behandlungstisch in der Berliner Uni-Klinik Charité zu liegen. Obwohl der Tumorpatient, ein Mittsechziger, überhaupt nichts spüren wird, obwohl die Wände in dem riesigen Raum sympathisch grün sind und aus Lautsprechern sanfte Musik kommt.

Den wertvollsten Beitrag für ein bisschen Entspannung liefert wohl Neurochirurg Markus Kufeld. Er hat die Routine von Hunderten Behandlungen – und Einfühlungsvermögen. „In 45 Minuten haben Sie es geschafft und können nach Hause gehen“, beruhigt er den Patienten.

Dann zieht Kufeld sich hinter drei Monitore zurück: Das radiochirurgische Messer übernimmt. „CyberKnife“ hat der amerikanische Anbieter seine Technik genannt. Der Roboter mit dem Bestrahlungskopf schwenkt mit leichtem Surren um den Patienten und schickt aus unzähligen Positionen schwache Strahlenbündel in den Tumor dicht am Sehnerv, wo sie sich zu einer wirksamen Gesamtdosis aufaddieren sollen. „Wir haben gute Chancen, den Tumor auszuschalten“, sagt Kufeld.

4.000 Euro gegen 7.500 Euro

Es bleibt trotzdem ein Problem – ein ökonomisches nämlich. Die Krankenkasse des Rentners will nur eine konventionelle Strahlentherapie erstatten. Bei dieser müsste der Patient 20 bis 30 Kurzsitzungen ertragen, weil übliche Photonenmaschinen nicht so flexibel in alle Richtungen strahlen und damit nicht so zielgenau die Metastasen bearbeiten. Die Charité argumentiert, dass in diesem Fall die CyberKnife-Technik am besten hilft, weil ansonsten zu viel gesundes Gewebe in dem heiklen Bereich am Auge zerstört würde. Der Papierkrieg läuft.

In Zahlen heißt das: 4.000 Euro gegen 7.500 Euro. Die erste Summe ist Pi mal Daumen der Gegenwert für eine herkömmliche Strahlentherapie im Leistungskatalog der Kassen, der zweite Betrag entspricht den Kosten der Robotertechnik. „Es ist empörend, dass wir die Überlegenheit der neuen Methode mühsam für jeden Einzelfall nachweisen müssen“, schimpft Professor Volker Budach, Direktor des Charité CyberKnife Centers. Er hätte das Robotermesser gern als allgemeine Kassenleistung. „Durch die verkürzte und schonende Bestrahlung sehe ich die enormen Perspektiven der neuen Therapie bei der Behandlung von Tumoren in Lunge, Leber und Prostata“, so der Mediziner.

Der Medizinische Dienst der Krankenkassen hält dagegen. „Bei Hirntumoren erzielen auch angeblich unterlegene Techniken fast immer genauso gute Ergebnisse“, heißt es dort. „Alle weiteren Versprechen klingen schön und gut, aber das wollen wir erst einmal durch seriöse Studien belegt sehen.“

Dieses Gerangel zwischen Klinik und Kasse ist politisch gewollt. Weil die gesetzliche Krankenversicherung Gesundheit für alle unabhängig vom Einkommen garantiert, dürfen die Wünsche nicht in den Himmel schießen. Explodierende Beiträge würden Arbeitnehmer und Arbeitgeber treffen. Der Ausgabendruck ist chronisch.

Showdown vor dem Bundesausschuss

Im Sozialgesetzbuch ist den Krankenkassen auferlegt, den „medizinischen Fortschritt“ zu ermöglichen. Aber dort steht auch: „Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.“ Zum Showdown kommt es in den meisten Fällen vorm Gemeinsamen Bundesausschuss.

Dieses Selbstverwaltungsorgan der Ärzte, Krankenhäuser und Kassen bestimmt über den gesetzlichen Leistungskatalog. Bis zu einem Beschluss können drei Jahre vergehen. Grünes Licht gab es kürzlich, als Tests zur Schwangerschaftsdiabetes Kassenleistung wurden.

Doch der Ausschuss stellt die Ampel mitunter auch auf Rot: Das Screening des Glaukoms (Grüner Star) wird nicht bezahlt. Wirtschaftswissenschaftler finden, dass Deutschlands Gesundheitssystem zwischen den Leitplanken „offen bleiben“ und „zweckmäßig sein“ ganz gut entlangmarschiert.

„Das System lässt Innovationen zu – aber nicht alles kommt um jeden Preis rein“, sagt der renommierte Schweizer Forscher Professor Stefan Felder. Die Finanzierbarkeit sei auch deshalb nicht gesprengt, weil der Bundesausschuss bei vielen neuen Methoden den Anbietern nicht völlig freien Lauf lässt, sondern konkrete Indikationen vorschreibt.

Das könnte auch die Lösung bei der CyberKnife-Technik sein: Für klar definierte Behandlungen schließen Kassen und Radiochirurgen Pauschalverträge ab, welche die Einzelfallprüfungen überflüssig machen. Vorbild ist die CyberKnife-Klinik in München, die bereits mit der AOK Bayern und einigen Betriebskrankenkassen Kostenübernahmen vereinbart hat.

Neun neue CyberKnife-Zentren

Der Gemeinsame Bundesausschuss aber kommt – anders als gesetzlich gedacht – wahrscheinlich nicht als Entscheider ins Spiel. Denn bis zum Ende des Jahres werden neun CyberKnife-Zentren deutschlandweit in Betrieb sein. Ein aufwendiges Verfahren beim Ausschuss würde für die Kliniken jahrelangen Leerlauf bedeuten, bestenfalls mit Einzelfallpatienten. Damit wäre jedes Business-Modell zum Scheitern verurteilt.

In Berlin ist Charité-Direktor Budach optimistisch, dass auch er bald Kassen an der Angel hat, die eine CyberKnife-Behandlung grundsätzlich zahlen. Schließlich hat er nach einem Jahr Betrieb die ersten 120 Behandlungsfälle dokumentiert. „Wir können immer besser beweisen, dass wir vielen Tumorpatienten effizienter und mit weniger Nebenwirkungen helfen können.“

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